Planos de Saúde resistem em autorizar atendimento em domícilio aos clientes


Recentemente, a ANS lançou um projeto que deverá contemplar os idosos, tendo ofertado, entre outras opções, o home care (atendimento domicilar). Algo que pode soar como paradoxal, já que esta possibilidade de tratamento multidisciplinar não consta no rol de procedimentos da agência, o que dificulta a vida de milhões de pacientes de planos de saúde

O atendimento pelo esquema Home Care (em domicílio) tem sofrido resistência por parte das empresas que comercializam planos. Atualmente no país há cerca de 1 milhão de pessoas que têm sido tratadas em seus lares, segundo dados do Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar (NEAD). O atendimento por meio do home care é uma determinação médica e não simplesmente uma mera vontade do paciente. Segundo os médicos, trata-se de um sistema que traz inúmeras vantagens aos pacientes, entre elas, o menor risco de infecção.

No entanto, na maioria das vezes, esses usuários quando solicitam o esquema home care – por recomendação médica – recebem negativas. A Súmula 90 editada em fevereiro de 2012 pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, diz: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Diante desse contexto, não há outra saída aos usuários de planos de saúde que necessitam de atendimento domiciliar, senão recorrerem à justiça. “Infelizmente, embora seja um procedimento de suma importante dentro do contexto da saúde, o home care não consta ainda na lista de procedimentos da ANS e muitos clientes desses planos de saúde ficam em situações dificílimas”, ressalta Alexandre Jubran, sócio do escritório Jubran, Galluzzi & Gonçalves Advogados, especializado em direito à saúde.

Experiências amargas

O senhor Octávio Ferreira de Campos, 79 anos aposentado, teve um câncer de boca e, no final do ano passado, procurou pelo escritório do dr. Alexandre Jubran, pois o médico havia prescrito a necessidade do home care. Mas o convênio (Central Nacional Unimed), a princípio, aceitou cumprir a decisão, no entanto, parcialmente. Queria oferecer apenas 6h por dia de serviços de enfermagem, quando o senhor Octávio necessitava de cuidados ininterruptos 24h por dia e sete dias por semana.

Como o idoso precisou submeter-se a uma traqueostomia, o médico também prescreveu o uso de alguns insumos, entre eles, alimentação especial por sonda. Enfim, o escritório do dr. Alexandre conseguiu, por meio de uma liminar, obtida em novembro do ano passado, todos os itens de necessidade prescritos pelo médico do senhor Octávio. Meses depois chegou a sentença final do juiz favorável e o idoso segue com o seu tratamento médico em domicílio.

Outra história que pode ilustrar esse contexto, delineado por estresse e lutas incessantes contra as negativas da maioria dos planos de saúde, é da advogada Claudia Guida – especializada em direito de família. Durante quatro meses Claudia lutou arduamente para tentar vencer as negativas do plano de saúde do pai. Antenor Guida, então com 86 anos, em novembro de 2014, estava muito debilitado por problemas cardíacos e ainda acometido por uma demência. A filha tentou obter autorização por parte do plano (Trasmontano) para que ele tivesse direito ao home care. O convênio negou-se a cumprir a prescrição médica. Estressada, Claudia optou por colocar o pai em uma clínica particular, cujo valor mensal chegava a quase R$ 10 mil.

Como o estado do pai piorava, ela acabou conseguindo, por parte do convênio, depois de muita luta, o chamado hospital de Retaguarda. Mas teria de pagar cuidadores durante 24h/dia. Segundo ela, quando a família não consegue arcar com os custos desses profissionais, os pacientes são simplesmente amarrados à cama. “O convênio alegava que se não tivesse uma pessoa durante todo o tempo no leito, o paciente poderia cair da cama. A Transmontano argumentava que não tinha condições de colocar alguém para ficar com os pacientes durante o tempo todo”, revela Claudia. Infelizmente, o senhor Antenor faleceu em março de 2015, quatro meses depois de ter tido o seu estado agravado. Nesse hospital de retaguarda, o idoso ficou apenas uma semana.

 

Fundado em 2010, Jubran, Galluzzi & Gonçalves Advogados (www.jggadvogados.com.br) é um escritório especializado em litígios envolvendo o direito à saúde, em especial na defesa dos interesses dos consumidores. A equipe atua de forma incisiva para combater as inúmeras condutas abusivas perpetradas, principalmente, por empresas que operam ou administram planos de saúde.

No rol de processos há, também, situações de negativas advindas do poder público (Estado), especialmente para o fornecimento de medicamentos e/ou tratamentos de alto custo por parte do SUS – Sistema Único de Saúde.

Entre as principais causas de êxito do escritório envolvendo fatos públicos, destacam-se os processos contra a então Unimed Paulistana, liquidada extrajudicialmente em 2015.

Vale ressaltar que, nesse período, Jubran, Galluzzi & Gonçalves foi o escritório responsável pelas primeiras decisões favoráveis aos beneficiários da Unimed Paulistana, garantindo a mesma rede credenciada, valor dos prêmios (mensalidades) e manutenção das demais cláusulas contratuais.

Reajustes abusivos de prêmios (mensalidades), injustificados ou em razão da mudança de faixa etária; erro médico; negativas de procedimentos, tratamentos, exames, cirurgias, internações; cobertura de despesas de materiais cirúrgicos, inclusive próteses e órteses; cardiologia (marcapasso e stent), neurologia, ortopedia; pagamentos de reembolsos realizados de forma incorreta pelas operadoras de planos de saúde; e pedido de home care são alguns outros exemplos de causas levadas aos tribunais pelo escritório

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